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全ての欄にご記入下さい　　

・各項目に必要事項の記入及び、選択をしてください。
・記入は半角英数でご記入下さい。
・必須と書かれいてる項目は必ずご記入ください。
・記入後はもう一度内容をご確認頂き、ボタンを押してください。
・「予約フォーム」にて送信できない場合にはメールにて予約を承ります。
・現在ご予約フォームが使用できない状態です。大変お手数おかけ致しますがメールにてお知らせ下さい。

代表者個人情報入力

カタカナで記入してください。
代表者名	フルネームでお願いします。例：潜水　太郎→センスイ　タロウ
住所	漢字で記入してください。日本以外にお住まいの方は英語で記入をお願いします。　国名例：神奈川県横浜市潜水区大海町111－22ブルーマンション１００
電話番号		Ｅ－Ｍａｉｌ

滞在・フライト情報入力

半角・英数　ローマ字で記入してください。
サムイ島到着日		到着便名	PG TG	到着時間
サムイ島出発日		出発便名	PG TG	出発時間
その他	電車＋フェリー　　　　　　　バス＋フェリー
滞在ホテル名

コース選択・他参加者名・情報入力

カタカナで記入してください

男女

生年月日

コース希望日

コース名をご記入下さい

代表者

1日目
2日目
3日目

参加者２

1日目
2日目
3日目

参加者３

1日目
2日目
3日目

参加者４

1日目
2日目
3日目

レンタル機材・ダイビング情報入力　半角・英数で記入してください。

	レンタル機材				視力	コンタクト	ダイビング経験情報
	全部要　　不要	身長	体重	足のサイズ	右　　　　左	有り　無し	ラストダイブ	経験本数
代表者		cm	kg	cm				本
代表者	レンタル必要器材にチェックを入れて下さい　ＢＣＤ　　レギュレーター　　ウェットスーツ　　マスク　　フィン						必要ウェイトKg 　　　　　　　　　　Kg

参加者２	レンタル機材				視力	コンタクト	ダイビング経験情報
	全部要　　不要	身長	体重	足のサイズ	右　　　　左	有り　無し	ラストダイブ	経験本数
		cm	kg	cm				本
	レンタル必要器材にチェックを入れて下さい　ＢＣＤ　　レギュレーター　　ウェットスーツ　　マスク　　フィン						必要ウェイトKg 　　　　　　　　　　Kg

参加者３	レンタル機材				視力	コンタクト	ダイビング経験情報
	全部要　　不要	身長	体重	足のサイズ	右　　　　左	有り　無し	ラストダイブ	経験本数
		cm	kg	cm				本
	レンタル必要器材にチェックを入れて下さい　ＢＣＤ　　レギュレーター　　ウェットスーツ　　マスク　　フィン						必要ウェイトKg 　　　　　　　　　　Kg

参加者４	レンタル機材				視力	コンタクト	ダイビング経験情報
	全部要　　不要	身長	体重	足のサイズ	右　　　　左	有り　無し	ラストダイブ	経験本数
		cm	kg	cm				本
	レンタル必要器材にチェックを入れて下さい　ＢＣＤ　　レギュレーター　　ウェットスーツ　　マスク　　フィン						必要ウェイトKg 　　　　　　　　　　Kg

備考欄　　特記事項・ご要望などありましたらご記入ください。

　
！送信する前にもう一度内容をご確認下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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